“UN PASSO AVANTI”  ASSOCIAZIONE

GENITORI   BAMBINI   CEREBROLESI

Sede Legale: – Via Bucigattoli 65

Casalguidi (PT) tel . 0573 526189

codice fiscale 91019020485

c/c postale n°30426589

DOMANDA DI ISCRIZIONE

  Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………

(cognome e nome)

nato a …………………………………………………………….il……………………………

                                   (luogo di nascita)                                                                              (data di nascita)

residente a……………………………………………………….(Prov. …………………….)

                                               (Comune)

Via……………………………………………………………………………….N. …………...

C H I E D E

Di essere ammesso a far parte di codesta Associazione e dichiara di avere preso buona nota delle note statutarie e di adeguarvisi.

Con ossequio.

Data………………………..                Firma per esteso……………………………………..

  In ottemperanza a quanto previsto dall’art.13 della legge 675/96 sulla privacy autorizzo “UN PASSO AVANTI” ad usare i miei dati personali, disponibili presso la vostra sede, solo ed unicamente per le attività necessarie per il perseguimento degli scopi statutari dell’Associazione.

Firma per esteso ……………………………………………………………………………….